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Trastorno Bipolar

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Trastorno Bipolar

Trastorno Bipolar.

Recorrido histórico del trastorno bipolar.

El trastorno bipolar está considerado un trastorno mental grave y crónico. Este trastorno se caracteriza por diversas oscilaciones en el estado de ánimo que alternan episodios de manía o hipomanía con episodios de depresión.

Se podría decir que los primeros intentos de comprender la depresión de una forma más científica se remontan a Hipócrates (siglo IV a. de C.). En la antigüedad, la medicina concebía la idea de que el cuerpo humano contenía cuatro líquidos principales (a los que, también, se denominaba humores): la sangre, la bilis amarilla, la bilis negra (o atrabilis) y la linfa (o flema), que se encontraban en equilibrio.

Por tanto, los cuatro posibles temperamentos estaban definidos por el predominio de uno de los cuatro humores y se determinaban por unas determinadas características psicológicas y conductuales. Por otra parte, y al mismo tiempo, también se definía otra enfermedad, cuya etiología era más discutida: la manía (o locura).

Durante mucho tiempo, en el campo de la medicina solo se abarcaban los estados actualmente conocidos como psicóticos. Se definía, por tanto, la melancolía como una perturbación de una parte del entendimiento, una actividad delirante monoideica. Rufus de Éfesto (a finales del siglo I d. de C.) proporciona una definición de melancolía: “un pensamiento, una preocupación errónea en un único punto”. Ésta sigue presente diecisiete siglos después, en la de Pinel: “un delirio exclusivo sobre un objeto con libre ejercicio, por lo demás, de todas las facultades del entendimiento”.

Por otro lado, la manía se definía como la popular “locura”, como ya dejó claro Pinel en su Tratado de la alienación mental o la manía al hacer equivalentes ambos, manía y alienación mental. A principios del siglo XIX el concepto de “manía” ya agrupaba los estados: agudos, excitatorios, febriles y de confusión tóxica; y el concepto de “melancolía” abarcaba la mayoría de las psicosis delirantes.

Fue Esquirol (discípulo de Pinel) quien desechó el término melancolía, ya que, para él, la teoría de la bilis negra era ya algo cuestionable. Jean-Pierre Falret jugó un papel esencial en el curso de la eliminación del término manía. En 1851 aisló una entidad nosológica que describió en detalle en 1854. Para Falret, los episodios maníacos y depresivos producidos en la vida de una persona componen una única enfermedad. Baillarger, colega de Falret, describió nuestra actual concepción de trastorno bipolar como “locura de doble forma”. Su descripción describía manía y depresión como desajustes en sentido opuesto de una misma entidad, actualmente conocido como estados de ánimo. Hasta el momento, se concebía como manifestaciones de síndromes particulares a los trastornos que aislaban, como la alienación mental de Pinel.

Para Falret sí que existían en psiquiatría las enfermedades autónomas individualizadas por sus síntomas y su evolución. Él concebía la “locura circular” (folie circulaire) como un modelo real de enfermedad.

Kraepelin, un psiquiatra alemán, facilita el cambio fundamental de concepto a finales del siglo pasado. En la sexta edición de su manual de psiquiatría (1896), Kraepelin diferenció la enfermedad maníaco depresiva de la demencia precoz (llamada “esquizofrenia” por Bleuler tiempo después). Estas dos enfermedades se diferenciaban por su historia familiar, curso y gravedad: las personas maniaco-depresivas presentaban más antecedentes de enfermedad, pero menor gravedad y menor curso crónico de enfermedad que los pacientes con esquizofrenia. Por otro lado, los conceptos que hoy se conocen como depresión mayor, distimia, trastorno bipolar o ciclotimia, se englobaban dentro del concepto “maníaco-depresivo”, lo que hacía a este concepto algo demasiado amplio y esto recibió críticas por parte de autores como Adolf Meyer o Karl Jaspers.

El término “locura maníaco-depresiva” propuesto por Kraepelin, recaudaba la historia de autores como Kahlbaum, Falret o Bailliard. Históricamente, la procedencia del término manía vendría dada por Hipócrates y sus escritos, pero no coincidiría con su significado y uso actuales, ya que no se relacionaba con el estado de ánimo, sino con los estados delirantes psicóticos.

Durante años, aparecen muchos casos de locura en los que los estados de ánimo deprimidos y agitados se alternan. En mitad del siglo XIX, la observación de pacientes hospitalizados que presentan dichas alteraciones en el humor, facilita a los, mencionados anteriormente, Falret y Baillarger definir con más exactitud pacientes con síntomas maníacos y depresivos de forma circular.

Fue el psiquiatra Karl Leonhard, el primero en separar los trastornos afectivos en: “bipolar” (maníaco-depresivos o circulares) y “monopolar” (solo depresión o solo manía). Pocos años después, su propuesta quedó validada por los estudios de Angst en Suiza, Winkour en EEUU o Perris en Suecia. Con ello, el término “bipolar” quedó asentado en los sistemas de clasificación.

En los años 70, se comenzó a distinguir entre Bipolar I (para aquellas personas que han sufrido algún episodio de manía) y Bipolar II (para aquellas personas que han sufrido algún episodio de hipomanía y alguno depresivo). La diferencia básica entre un episodio de manía y uno de hipomanía es que los episodios de hipomanía tienen una naturaleza menos grave que los de manía.

Actualmente, podemos encontrar distintos tipos de pacientes, según sufran episodios de manía, hipomanía, depresión… y los clasificamos en:

  • Trastorno bipolar I: episodios de manía únicamente o combinados con episodios depresivos.
  • Trastorno bipolar II: episodios de hipomanía alternados con episodios depresivos.
  • Trastorno de depresión mayor: episodios depresivos únicamente.
  • Ciclotimia: pacientes que presentan síntomas típicos del trastorno bipolar, pero no llega nunca a cumplir los criterios de un episodio de hipomanía/manía o de uno depresivo.
  • Distimia: pacientes que sufren los síntomas de un trastorno depresivo mayor, pero que no llegan a los criterios necesarios para diagnosticárselo. Son pacientes con un estado de ánimo deprimido.

Depresión

El trastorno de depresión mayor (o los episodios depresivos) tiene una duración mínima de dos semanas y se caracteriza por cumplir cinco o más síntomas de la siguiente lista: estado de ánimo deprimido, anhedonia, cambios en el peso (sin hacer dieta), en el apetito y en el sueño, agitación o retraso psicomotor, pérdida de energía, sentimientos de inutilidad o culpa, problemas para pensar o para concentrarse y pensamientos de muerte o suicidio. Además, el paciente debe reportar un malestar clínicamente significativo o un deterioro en el campo social, laboral… y no pueden atribuirse los síntomas del episodio a los efectos de una sustancia.

Manía

Un episodio de manía se define como un período de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la energía, durante, al menos, una semana. Además, se cumplen al menos tres de los siguientes síntomas: aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza, disminución de la necesidad de dormir, presión para mantener la conversación, pensamientos a gran velocidad, facilidad de distracción, aumento de la actividad dirigida a un objeto y/o participación en actividades que tienen muchas consecuencias dolorosas.

Asimismo, la alteración de estado de ánimo es tan grave que causa un deterioro importante en el funcionamiento social, laboral… y requiere de hospitalización para evitar que se haga daño a sí mismo o a otros o porque presenta síntomas psicóticos. Tampoco puede atribuirse a los efectos de una sustancia.

La diferencia entre un episodio de manía y uno de hipomanía es que los episodios de hipomanía duran al menos cuatro días (y no una semana como los de manía) y no requieren hospitalización, ya que el deterioro (social, laboral…) no es tan grave y el paciente no presenta síntomas psicóticos.

Definimos el trastorno bipolar I como un trastorno caracterizado por ciclos entre episodios de manía y, eventualmente, episodios de depresión mayor. Cuando en una semana se presenta un episodio de manía y uno depresivo, se denomina “episodio mixto”.

Por otro lado, definimos el trastorno bipolar II como una variante del trastorno bipolar I, en el cual los episodios que presenta la persona son depresivos y de hipomanía, y no de manía como en el tipo I.

Ciclotimia y distimia

Ambos están considerados trastornos del estado de ánimo, pero de una naturaleza menos severa que el trastorno bipolar y el depresivo mayor. La distimia está caracterizada por, al menos, dos años de sintomatología depresiva y humor deprimido, pero que no llega a cumplir los criterios de un episodio de depresión mayor.

La ciclotimia se caracteriza por, al menos, dos años de recurrentes síntomas de hipomanía que no se ajustan al episodio completo y de síntomas depresivos que tampoco se ajustan al trastorno depresivo mayor.

Pronóstico del Trastorno bipolar

El pronóstico suele ser negativo, ya que el trastorno bipolar suele ser un trastorno crónico y la recuperación nunca suele ser completa, además de necesitar terapia farmacológica. Casi la mitad de los pacientes con trastorno bipolar I sufren otro episodio de manía durante los dos años siguientes al primero y entre un 50-60% de los pacientes logran controlar significativamente los síntomas con farmacología.

Aun así, encontramos programas de intervención bien establecidos y basados en la psicoeducación bien establecidos que disminuyen el número de recaídas en pacientes con trastorno bipolar I y II. Los familiares suelen considerar que la información que reciben es insuficiente y suelen necesitar, con frecuencia, ayuda psiquiátrica por el estrés que les genera la enfermedad.

También, se observa que, si sumamos a la psicoeducación la terapia cognitivo-conductual (TCC), hay una disminución del tiempo de sintomatología depresiva, aunque la eficacia acaba disminuyendo con el paso del tiempo y sobre la intervención familiar (IF), podemos añadir que es eficaz en la reducción del riesgo de recaídas y al aumento del tiempo entre cada recaída.

Por último, hay que tener en cuenta la terapia interpersonal y de ritmos sociales (IPSRT).

La IPSRT se apoya en los principios de la terapia interpersonal de Klerman, Weissman, Rounsaville, y Chevron, el modelo de inestabilidad del Trastorno Bipolar de Goodwin y Jamison y el importante papel del contexto social y ambiental en que se desarrollan los episodios afectivos.

Podemos decir que la IPSRT es eficaz, sobretodo, en pacientes que se encuentran en la fase aguda depresiva del trastorno bipolar, ya que incrementa el tiempo entre los episodios.

Farmacoterapia en el tratamiento del Trastorno bipolar

El tratamiento farmacológico resulta imprescindible en el tratamiento de todas las fases del trastorno bipolar. Su cometido es reducir la intensidad, la frecuencia y las consecuencias que conllevan los episodios agudos. También, trata de mejorar el funcionamiento del paciente y su calidad de vida.

Dependiendo de la fase en la que se encuentre el paciente, se le administrará un tratamiento farmacológico u otro. Encontramos 3 fases:

  1. Fase aguda. En esta fase se trata de eliminar la sintomatología bipolar e intentar que el paciente vuelva a la normalidad.
  2. Fase de estabilización. Aquí se intenta mantener estable al paciente, que siga sin presentar síntoma alguno. Este es el momento idóneo para aplicar el tratamiento psicológico.
  3. Fase de mantenimiento. Se sigue intentando mantener la estabilidad asintomática del paciente y se le entrena en la reducción de recaídas. Esta fase tiene una duración variada, ya que acabará cuando el paciente muestre los síntomas de recaídas.

Riesgo de suicidio

Encontramos transversalmente por toda la literatura que el trastorno bipolar presenta altas tasas de suicidio. Concretamente, con un porcentaje del 19%, siendo esta la mayor tasa de suicidio entre todos los trastornos mentales. En una muestra variada de 2.839 pacientes con trastorno bipolar, se observó que la mitad de ellos habían intentado suicidarse, al menos, una vez y el 54% decía tener un familiar con trastorno bipolar.

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AitorPsicotaina

Graduado en Psicología por la Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir. Máster en Psicoterapia Cognitivo Conductual (ISEP Valencia). Máster en Sexología Clínica y Terapia de Parejas (ISEP Valencia). Posgrado en Psicología Clínica Infantojuvenil. Formación complementaria en Psicología Afirmativa en Diversidad Sexual y de Género (DSG) y en Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) y SIDA/VIH.

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